Los avances en cáncer de próstata permiten ajustar cada vez más los tratamientos a la situación de cada paciente, aunque el acceso sigue siendo un desafío en Uruguay. El especialista Dr. Levin Martínez repasa qué ha cambiado en el abordaje de la enfermedad y cómo esas transformaciones repercuten en la calidad de vida.
En el marco de Noviembre Azul, mes de sensibilización sobre el cáncer de próstata, conversamos con el doctor Levin Martínez sobre los avances que están cambiando el abordaje de la enfermedad. Recibir este diagnóstico no implica el mismo recorrido para todos: mientras algunos pacientes pueden iniciar una vigilancia activa, otros necesitan un tratamiento inmediato. Comprender esas diferencias permite conocer las opciones disponibles y participar de las decisiones sobre el propio cuidado.
Especializado en urooncología y cirugía laparoscópica, Martínez cuenta con más de 20 años de experiencia. Su carrera docente en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República lo llevó a alcanzar, en 2018, el cargo de profesor titular grado 5 de Urología en el Hospital de Clínicas. Se formó también en Vigo, España, y ha desarrollado una actividad académica que incluye publicaciones científicas y participación en congresos internacionales.
Desde esa experiencia, aborda las preocupaciones que aparecen en la consulta y el peso que tienen las posibles secuelas al elegir un tratamiento. La calidad de vida ocupa un lugar central en la conversación, especialmente cuando se trata de los cambios que pueden afectar la sexualidad o la continencia urinaria.
La entrevista también recorre las posibilidades que abren los tratamientos personalizados y las dificultades para acceder a ellos en Uruguay. Para Martínez, ampliar ese acceso es uno de los grandes desafíos pendientes, junto con la necesidad de seguir insistiendo en el diagnóstico temprano.
A lo largo de su trayectoria como urólogo y especialista en urooncología, ¿cuáles considera que han sido los cambios más importantes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata?
Los cambios han sido enormes en todos los aspectos. En el diagnóstico se han incorporado la resonancia y los marcadores genéticos y biomoleculares, y se han mejorado las técnicas de biopsia. Hoy tenemos muchas más herramientas para decidir cuándo se justifica hacer una biopsia y cuándo no. Para saber si la enfermedad está solo en la próstata o también fuera de ella, el mayor avance ha sido, sin duda, el PET-PSMA. Es un estudio muy específico para el cáncer de próstata que permite detectar mejor la enfermedad que la resonancia, la tomografía o el centellograma óseo, que eran las herramientas que teníamos antes. El tratamiento también ha cambiado enormemente en todos los escenarios. La cirugía se ha ampliado con la incorporación de la robótica, y las técnicas de radioterapia han mejorado su tecnología y disminuido los efectos secundarios. En la enfermedad más avanzada, para la que habitualmente se contaba con algunos tratamientos hormonales, hoy hay muchísimas opciones. También hay nuevos tratamientos dirigidos específicamente a pacientes que tienen algún tipo de mutación genética y pueden beneficiarse de ellos. Esa medicina personalizada, o dirigida a blancos específicos, ha sido un avance en la enfermedad avanzada y metastásica. Además, han aparecido tratamientos como el lutecio, que se puede utilizar cuando los estudios de PET son positivos. Al marcador que se usa para hacer un PET se le puede incorporar lutecio para atacar directamente las metástasis del cáncer de próstata. En los últimos años se ha revolucionado realmente todo lo que tiene que ver con esta enfermedad.
Pese a estos avances, ¿cuáles son los principales desafíos que persisten, especialmente en Uruguay?
Creo que los mayores desafíos que tenemos, sobre todo en Uruguay, son seguir insistiendo en el diagnóstico temprano y lograr el acceso de los pacientes a las nuevas tecnologías. La realización de un PSA y la consulta con el especialista en urología permiten detectar la enfermedad antes de que el paciente sienta nada, en etapas muy precoces, con un alto índice de curación y tratamientos que, en general, son menos agresivos. Después, habría que lograr que los pacientes accedan a todas estas nuevas tecnologías que conversamos anteriormente. La enorme mayoría tiene costos extra y no está cubierta por las mutualistas y, a veces, tampoco por el Fondo Nacional de Recursos. Por lo tanto, el acceso universal a las nuevas tecnologías es uno de los mayores desafíos que tenemos en el sistema de salud.
¿Es posible tener cáncer de próstata sin presentar síntomas? ¿Qué debería saber la población para no llegar tarde a la consulta?
Sí. Hoy, la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata se diagnostican sin tener ningún síntoma. El diagnóstico se hace en controles de pacientes asintomáticos: les hacemos un PSA en sangre y, cuando encontramos un valor alterado, hacemos una biopsia y diagnosticamos el cáncer. No hay que esperar a sentir algo, porque, en general, cuando aparecen los síntomas, la enfermedad ya está en estadios avanzados. La recomendación a la población, si tiene antecedentes familiares de padre o hermanos con cáncer de próstata, o madre o hermana con cáncer de mama o de colon, es que consulte entre los 40 y los 50. Si no tiene ningún antecedente familiar, la primera consulta a partir de los 50 es suficiente.
¿En qué casos se recomienda realizar estudios genéticos y qué información pueden aportar sobre el riesgo de otros integrantes de la familia?
Los estudios genéticos en el cáncer de próstata tienen tres escenarios diferentes. El primero es el estudio de los llamados genes de recombinación homóloga, entre ellos el BRCA2. Para que la población pueda entenderlo, muchos recuerdan el caso de Angelina Jolie, que se hizo estudios de mutaciones en los genes BRCA vinculados al cáncer de mama y, al conocer su alto riesgo, se realizó una mastectomía profiláctica. Las alteraciones en esa familia de genes también se relacionan con el riesgo hereditario y la agresividad del cáncer de próstata. Existen otros estudios genéticos que apuntan a factores pronósticos: permiten predecir el riesgo de que un cáncer de próstata tenga una peor evolución y, con esa información, los tratamientos pueden cambiar o ser más intensos que los habituales. El tercer escenario son los estudios que permiten identificar a pacientes con alteraciones genéticas que pueden recibir drogas diseñadas específicamente para esas alteraciones. Hay que aclarar que los estudios de los que estamos hablando se hacen en pacientes que ya tienen un diagnóstico de cáncer de próstata, no como estudios de la población general. Las guías internacionales, en general, recomiendan estudiar paneles genéticos que buscan alteraciones en muchos de estos genes de forma casi obligatoria en pacientes con metástasis, cuando la enfermedad se ha extendido fuera de la próstata. Cuando está limitada a la próstata, pero es agresiva y se considera de alto riesgo, la mayoría de las guías también empieza a recomendar estos estudios. En pacientes en etapas muy iniciales, con cáncer de bajo riesgo o de riesgo intermedio, las guías todavía no recomiendan estos paneles, aunque en casos muy seleccionados podrían hacerse algunos estudios como herramienta pronóstica para aconsejar unos tratamientos más que otros.
¿Todos los diagnósticos de cáncer de próstata requieren tratamiento inmediato? ¿Cómo se determina cuándo es necesario intervenir?
No todos los pacientes con cáncer de próstata necesitan un tratamiento inmediato. Hay tres grandes grupos según la escala de Gleason, que permite evaluar la agresividad del cáncer. Los pacientes con un Gleason de 6 se consideran de bajo o muy bajo riesgo y pueden iniciar una vigilancia activa, sin tratamiento inmediato. Cuando están bien seleccionados, aproximadamente el 70-80% nunca necesitará tratamiento por su cáncer de próstata, mientras que el otro 20-30% lo necesitará durante la evolución. El segundo grupo corresponde a los pacientes con un Gleason de 7. En general requieren tratamiento, pero en casos muy seleccionados, sobre todo cuando el riesgo intermedio se considera favorable, podrían iniciar una vigilancia activa. De estos pacientes, aproximadamente uno de cada tres necesitará pasar a tratamiento. Quienes tienen un riesgo intermedio desfavorable deberían recibir tratamiento inmediato. El último grupo es el de alto riesgo, con un Gleason de 8 a 10. Estos pacientes tienen un cáncer de próstata agresivo, que puede ser la causa de su muerte en los próximos diez años, por lo que sí necesitan tratamiento inmediato.
¿Cómo pueden afectar los tratamientos la calidad de vida de los pacientes?
Los tratamientos del cáncer de próstata tienen efectos secundarios que, aunque cada vez son menores, pueden afectar la calidad de vida. Ese es uno de los principales argumentos para que algunos pacientes con tumores de baja agresividad puedan recibir vigilancia activa y evitar esos efectos sin comprometer la seguridad oncológica. Pero cuando el paciente tiene un cáncer agresivo que puede condicionar su sobrevida, tiene que entender que el tratamiento implica aceptar algún riesgo. Hoy, en la cirugía de próstata, el riesgo de incontinencia de orina es de alrededor del 3 al 4%. Son cifras de nuestra experiencia en Uruguay, documentadas tanto en el grupo de cirugía robótica del Hospital de Clínicas como en mi serie personal de prostatectomía abierta convencional. Es un riesgo bajo, pero hay que informarlo. Con la radioterapia, el riesgo de incontinencia es mucho menor, de alrededor del 1%, aunque existen otros riesgos, como la cistitis rádica, por la irradiación de la vejiga, o la rectitis rádica, por la irradiación del recto. Estas últimas suman aproximadamente un 1 a 2% con las técnicas modernas. En general, la posibilidad de secuelas como incontinencia, rectitis o cistitis es inferior al 5%, pero los pacientes deben estar advertidos. Estas secuelas tienen opciones de tratamiento, aunque en la práctica las de la radioterapia son un poco más difíciles de solucionar que las de la cirugía, porque los tejidos responden menos. De todos modos, las técnicas actuales de radioterapia han logrado reducirlas considerablemente.
¿De qué manera estos tratamientos afectan la vida sexual y qué opciones existen para afrontar esos cambios?
La disfunción eréctil es uno de los temas que muchas veces preocupan al paciente y a su pareja. Es más difícil estimar ese riesgo en números, pero se considera que aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben cirugía o radioterapia tendrá algún grado de dificultad en la erección. Esto depende de varios factores: la edad, la presencia de enfermedades como diabetes o hipertensión y la calidad de las erecciones antes del tratamiento. No es lo mismo un paciente de 50 años, sin esas enfermedades ni problemas de erección, que uno de más de 65 o 70 años, hipertenso o diabético, que ya utiliza medicamentos por vía oral para lograr una erección. El primero probablemente tenga un 70-80% de posibilidades de preservarla con cirugía o radioterapia; el segundo tiene muchas más probabilidades de que se vea afectada. También es importante explicar que la sexualidad puede cambiar, tanto en el orgasmo como en la forma de lograr la erección, y que hay alternativas para afrontar esas dificultades. La elección depende de cuánto deseen el paciente y su pareja que las relaciones sexuales formen parte de su vínculo. Las opciones van desde medicamentos por vía oral e inyectables hasta la colocación de una prótesis de pene. El riesgo de disfunción eréctil es similar con cirugía y radioterapia, pero cambia el momento en que aparece: con la cirugía, las dificultades comienzan de forma inmediata y mejoran después del año; con la radioterapia, no se ven al principio, pero empiezan a aparecer después del año. En general, se considera que el 50% de los pacientes necesitará algún tipo de apoyo para sus erecciones en el futuro.
¿Cuáles son las principales preocupaciones de los pacientes cuando reciben el diagnóstico?
Hay distintos grupos de pacientes. En general, los más jóvenes se preocupan mucho más por el diagnóstico de cáncer de próstata que por las posibles secuelas de los tratamientos. Son personas con una expectativa de vida prolongada, muchas veces con hijos pequeños, que veían muy lejana la posibilidad de una enfermedad que pudiera interrumpir su vida. Por otro lado, los pacientes mayores de 70 o 75 años, aunque están preocupados por el diagnóstico, también lo están por las secuelas que pueden dejarles la enfermedad o los tratamientos. Muchas veces hacen un balance entre el tratamiento oncológico y su calidad de vida. Es bastante natural: en general, sienten que tienen su vida más realizada y la posibilidad de una enfermedad que comprometa su sobrevida ya está dentro de su horizonte. Son escenarios distintos en cuanto al miedo al cáncer y al temor por las complicaciones de los tratamientos.
“No hay que esperar a sentir algo, porque, en general, cuando aparecen los síntomas, la enfermedad ya está en estadios avanzados”.
¿Qué cobertura tienen estos tratamientos en Uruguay y qué dificultades de acceso persisten?
Para el cáncer limitado a la próstata, algunos tipos de radioterapia y la cirugía convencional están contemplados dentro de las prestaciones obligatorias de las mutualistas y los hospitales públicos. La cirugía convencional no tiene costo para el paciente, mientras que la cirugía mínimamente invasiva, por laparoscopía o robótica, conlleva un costo extra que debe abonar. En cuanto a los tratamientos oncológicos, los hormonales clásicos de primera línea también están cubiertos. Algunos tratamientos hormonales de nueva generación, conocidos como ARPI, que se agregan a la hormonoterapia clásica, están cubiertos por el Fondo Nacional de Recursos en determinados escenarios. Cuando no están cubiertos, los pacientes pueden intentar acceder mediante recursos de amparo. Por lo tanto, la cobertura depende del tratamiento y de la situación del paciente. En algunos casos está contemplada y en otros hay que abonar un costo adicional o recurrir a un amparo.
¿Qué avances han mejorado las perspectivas de los pacientes con enfermedad de alto riesgo o con metástasis?
Uno de los avances es lo que llamamos intensificación del tratamiento. En pacientes con tumores localizados en la próstata, pero de alto riesgo, o con compromiso de algunos ganglios, hoy consideramos complementar la cirugía o la radioterapia con tratamientos antihormonales, que bloquean la testosterona y se utilizan, en general, durante unos dos años. Esto ha mejorado la sobrevida de estos pacientes. Otro escenario es el del cáncer de próstata metastásico, cuando la enfermedad se ha extendido a los ganglios, los huesos u otros órganos. Aunque es una situación delicada, los pacientes tienen que saber que se están logrando sobrevidas promedio que se acercan a los cinco años y que la enfermedad puede mantenerse controlada durante años. Esto se debe, entre otros avances, a la mejora de los tratamientos hormonales. Antes usábamos un solo tipo de droga; hoy, los pacientes que debutan con enfermedad metastásica pueden recibir tratamientos dobles, con dos tipos de terapia hormonal, o triples, que incorporan quimioterapia. Además, en pacientes con determinadas mutaciones identificadas mediante estudios genéticos, pueden agregarse drogas dirigidas específicamente a esas alteraciones. Estas opciones han permitido mejorar en años la sobrevida de los pacientes con cáncer de próstata avanzado. Todavía se discute cómo utilizarlas en el tiempo: si conviene administrarlas juntas o escalonarlas, y si algunas de estas drogas pueden beneficiar también a pacientes que no tienen esas mutaciones. Por eso, son decisiones que debemos discutir con los especialistas en oncología, caso a caso.